Potilasturvallisuudesta

Toimiva kommunikaatio ja tiimityö ovat laadukkaan ja turvallisen hoidon avaintekijöitä. Kommunikaation ongelmat, kuten tiedonkulun katkeaminen ja väärinymmärrykset, myötävaikuttavat noin 70 prosenttiin terveydenhuollon haittatapahtumista. (Leonard, Graham & Bonacum 2004, 86) Tarkkaillessani kommunikaation onnistumista harjoittelupaikassani, huomasin sen toimivan useimmissa tapauksissa hyvin tai erittäin hyvin. Valitettavasti myös ongelmia tuli vastaan ja ymmärrän hyvin, miksi kommunikaatio-ongelmat ovat taustatekijöinä niin monessa haittatapahtumassa. Potilaiden hoitoketjut ovat monimutkaisia ja niihin liittyy monia haastavia kommunikointitilanteita. Ongelmien poistaminen kokonaan on varmasti hyvin haastava ja vaikea tehtävä, sillä onhan se vain karu totuus, että kaikkien henkilöiden välillä yhteistyö ja kommunikaatio ei toimi, vaikka kuinka yrittäisi tilannetta korjata. Leonard ja muut (2004, 86) toteavatkin, että kommunikaatio-ongelmien taustalla on usein monimutkaisia organisaation sisäisiä kulttuurisia, virallisia sekä epävirallisia ammattiryhmien välisiä suhteita sekä ammattiryhmien välistä hierarkkisuutta. Myös ammattiryhmien sisällä esiintyy kommunikaatio-ongelmia, joita aiheuttavat esimerkiksi hierarkkisuus, henkilökemiat ja huono johtaminen. Tarkastuslistan läpikäyminen vähentäisi myös kommunikaatio-ongelmista johtuvia haittatapahtumia ja läheltä piti -tilanteita. Harjoittelupaikassani oli todella monenlaisia käytäntöjä tarkastuslistan suhteen. Osa hoitajista ja lääkäreistä oli omaksunut sen osaksi jokaista toimenpidettä ja se toimi todella hyvin. Toiset kävivät tarkastuslistaa osittain läpi, mutta huomasin myös monia tilanteita, joissa listaa ei käyty juuri lainkaan läpi tai sitten se tehtiin äänettömästi.
Tehy -lehden haastattelussa sairaanhoitaja Marko Vatanen (2012) sanoo, että turvallisuus syntyy jalostetuista rutiineista. Yhdyn tähän ajatukseen täysin. Harjoitteluni aikana huomasin, kuinka tärkeää on muodostaa oma rutiini esimerkiksi salin valmisteluun anestesiaa varten. Kun tekee asiat tietyssä järjestyksessä, huomaa helpommin, jos jokin asia jää tekemättä tai huomioimatta. Myös tarkastuslista noudattaa tätä ajatusta. Vatanen huomauttaa myös, että virheistä oppii vain, jos niistä puhutaan ja tilanteet käydään läpi. Haittatapahtumia ja läheltä piti -tilanteita tulisi käsitellä avoimesti ja ketään syyllistämättä, jotta kaikki voisivat oppia niistä ja samanlaiset tilanteet voitaisiin välttää tulevaisuudessa.

Leonard, M., Graham, S., Bonacum, D. 2004. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Quality & Safety in Health Care 13, 1, 85-90.

Marko Vatasen haastattelu. Tehy -lehti 5/2012, 26-27.